Заявление пишите на имя мирового судьи. В заявлении подробно изложите обстоятельства происшедшего и укажите просьбу о возбуждении уголовного дела и привлечении виновного лица к ответственности. На самом деле образцов интересующего вас заявления в Интернете предостаточно, но все-таки рекомендуем воспользоваться услугами квалифицированного юриста по составлению заявления. Напоминаем, что жители Москвы и Московской области вправе обратиться к нам за бесплатной или платной юридической консультацией, а также за оказанием платных услуг. Адрес и телефон представительства вы можете найти в Контактах. Всего доброго.